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ご利用日
年 月 日
本日お遊び頂いた女性(必須)
女性から名刺をもらいましたか？
はい いいえ 断った 前にもらった
女性の言葉遣いや服装はいかがでしたか？
とても良い 良い 普通 良くなかった
上記質問で良くなかったとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
受けたサービスにチェックを付けて下さい(複数選択可)

ディープキス 生フェラ ６９ 素股

全身リップ アナル舐め 玉舐め パイズリ

サービス（プレイ内容）はいかがでしたか？

とても濃厚 テクニシャン 下手だけど頑張ってくれた

手を抜かれた 良くなかった

上記質問で良くなかったとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
本日のキスの味はいかがでしたか？
最高 ふつう タバコの味 臭い キスしてくれなかった
本日の満足度は？
％
もう一度同じ女性を指名したいと思いますか？
思う 他の女性と遊びたい 思わない
上記質問で思わないとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
もう一度遊びに来たいと思いますか？
思う 思わない
上記質問で思わないとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
当店は接客中の女性の喫煙を禁止にしております。いかがでしたか？
喫煙していた 喫煙していなかった
当店をお知りになったきっかけは？
看板 HP 情報サイト 口コミ
男性スタッフの対応はいかがでしたか？
良い ふつう 悪い
上記質問で悪いとお答えになられた方は、具体的な理由もお書きください。

最後に女性・当店・スタッフに一言お願い致します。

お客様情報についてご記入お願いします。

こちらにご記入いただいた内容は女性には一切、公表致しましせんが公正を期する為、必ずご記入下さい。

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